Obstruktivna apnea med spanjem pri otrocih
Obstruktivna apnea med spanjem pri otrocih

Slovenj Gradec, Čas ali Klugler?

05.12.2018 00:07 Jure Urbančič

Pediatrične motnje dihanja med spanjem so heterogena skupina bolezni, med katerimi se otorinolaringologi srečujemo predvsem z obstruktivno apneo med spanjem. Nastanek pogojuje povišana rezistenca zgornjih dihalnih pot, zaradi strukturnih in nevromotoričnih sprememb. Pogostejša je pri otrocih s hipertrofijo mandljev in žrelnice, prekomerno hranjenih otrocih in nekaterih prirojenih sindromih. V diagnostiki je pomembna natančna anamneza in usmerjena specialistična obravnava. Daleč najuspešnejša terapevtska metoda je adenotonzilektomija. Redkeje se uporabljajo druge kirurške metode. V otroštvu nezdravljena obstruktivna apnea med spanjem lahko vodi do razvoja dodatnih dejavnikov tveganja za poslabšanje zdravja v odrasli dobi.

V zgodnjem otroštvu je spanje primarni fiziološki fenomen. Razvoj spanja pri otroku je odvisen od njegove starosti. Cikel budnosti in spanja se oblikuje že med fetalnim življenjem. Do šestega meseca starosti ni mogoče elektroencefalografsko (EEG) ločiti različnih faz spanja, le razliko med aktivnim in tihim spanjem, torej predhodnike REM vzorca in NREM vzorca spanja.

Obstruktivna apnea med spanjem (OSA – “obstructive sleep apnea”) je glasno smrčanje s ponavljajočo zaporo zgornjih dihalnih poti in podaljšanimi intervali znižane koncentracije kisika med spanjem. Sočasno se lahko pojavi tudi prekinitev spanja. Apnea je pavza med dihanjem, ki ob odsotnosti pretoka zraka traja vsaj 10 sekund. Ob tem ni pomembno, ali pride do spremembe saturacije s kisikom ali prekinitve spanja.

Sindrom OSA je bil prvič opisan pri šolskih otrocih šele v sedemdesetih letih (1976). Čeprav je bila enaka bolezen, a brez povezave s prekinitvijo dihanja, z dolgoročnimi posledicami, znana že skoraj sto let pred tem.

Pri otrocih so motnje spanja pogoste. Med starši manjših otrok do 4. leta je motnja spanja najpogostejši del anamneze ob rutinskih pregledih. 30% - 50% otrok s tovrstnimi težavami potrebuje specialistično zdravljenje.

Otorinolaringolog se večinoma srečuje z obstruktivno apneo med spanjem. Ta oblika motnje spanja ali dissomnije se običajno pojavlja pri predšolskih otrocih in je kot taka nekoliko drugačna od OSA pri odraslih.

Razlikovati moramo primarno smrčanje in OSA z napadi apnee. OSA se v skupini otrok med 6 meseci in 18. letom pojavlja pri 2-3%. Med predšolskimi otroci je primarno smrčanje pogostejše (3-12%). Med predpubertetno dobo je porazdelitev motenj spanja po spolu enaka, pri adolescentih pa je incidenca pomembno višja pri moških.

 

Najpogostejši vzrok OSA pri otrocih so povečani mandlji in žrelnica. Med ostalimi razlogi najdemo še zmanjšanje mišičnega tonusa, anatomsko ozke zgornje dihalne poti in specifično skupino genetsko pogojenih dejavnikov. Mednje štejemo predvsem prirojene anomalije znotraj znanih sindromov ali brez (Downov sindrom, Crouzonov sindrom, Apertov sindrom , CHARGE sindrom, Pierre-Robinova sekvenca, Weaverjev sindrom, Treacher-Collinsov sindrom, cerebro-kosto-mandibularni sindrom, mikrognatija, retrognatija, mandibulofacialna disostoza dvojni epiglotis, laringomalacija, pregrade v dihalnih poteh, anomalije grla).

Pomembno vlogo ima tudi prekomerna telesna teža, saj imajo predebeli otroci kar 4-5 –krat večjo verjetnost za razvoj OSA od otrok s primerno telesno težo. Povečana telesna teža prinaša več adipoznega tkiva na vrat in prsno steno, povzroči dodatno delo pri dihanju in obenem tudi zviša upor v zgornjih dihalnih poteh. Vseeno se moramo zavedati, da niso vsi otroci z OSA prekomerno prehranjeni.

Več otrok s težavami z dihanjem med spanjem najdemo pri kroničnem kašlju, bronhialno astmo in rinosinuzitisom (vnetjem nosu in obnosnih votlin). Sistemski in lokalni vnetni procesi prav tako povečajo rezistenco dihalnih poti na nivoju mandljev in žrelnice, torej v ustnem in nosnem žrelu. Poviša se nivo cisteinil levkotrienov, pojavi se edem in infiltracija vnetnih celic.

Otroci z gastroezofagealno refluksno boleznijo (GERB) so bolj nagnjeni k razvoju OSA. Obenem lahko OSA tudi poslabša GERB. Trenutno veljavna teorija o nastanku OSA pri otrocih govori o trojni  interakciji med različnimi vzorci spanja, mehaniko zgornjih dihalnih poti in respiratorno stimulacijo. Enostavneje, vzroke gre iskati v zapleteni soodvisnosti strukturnih in nevromotoričnih sprememb pri otrocih z OSA.

 

Kakor pri odraslih lahko tudi pri otrocih opazimo enake nočne težave z glasnim ali tihim smrčanjem, dušenjem, hlastanjem za zrakom, nemirnim spanjem, prekinitvami dihanja in enurezo. Dnevne težave so dihanje skozi usta, spremembe v govoru (hiponazalnost), težave s požiranjem, zadah iz ust (halitoza) ter samo za otroke značilne: agresija, hiperaktivnost in težave pri učenju. Pri anamnezi je potrebno poleg otroka in staršev včasih vključiti tudi učitelje ali vzgojitelje.

Ob otorinolaringološkem pregledu se poleg ocene prekomerne prehranjenosti in ugotavljanju tipičnih znakov nekaterih izmed genetskih sindromov najbolj posvetimo nosnemu in ustnemu žrelu. Pri dvomljivih primerih včasih opravimo tudi endoskopijo za oceno nosne sluznice ali znakov rinosinuzitisa, možnosti zapore prehoda med nosom in nosnim žrelom in natančnejše ocene žrelnice. V ustni votlini lahko najdemo povečan jezik, v ustnem žrelu povečani nebnici.

 

Nekirurško zdravljenje

Hujšanje

Vsem prekomerno prehranjenim pediatričnim bolnikom z OSA se svetuje normalizacija telesne teže.

 

Medikamentozna terapija

Predvsem v zadnjem času se pojavljajo opisi medikamentoznega zdravljenja blagih OSA z nosnimi kortikosteroidi ali antilevkotrieni. Prvi delujejo predvsem na vnetno komponento v enovitem sklopu nosu, obnosnih votlin in nosnega žrela. Drugi znižujejo delovanje levkotrienov tudi v predelu ustnega žrela (sistemsko prejemanje). Rezultati so vzpodbudni, vendar je študij malo. Vsekakor je medikamentozno zdravljenje v splošni pediatrični populaciji z OSA vseh stopenj manj učinkovito od adenotonzilektomije.

 

Kirurško zdravljenje

Odstranitev mandljev in žrelnice (adenotonzilektomija)

Odstranitev mandljev in žrelnice je najbolj uspešna terapevtska metoda. Indicirana je tudi pri vztrajnem dihanju skozi usta zaradi povečane žrelnice in / ali mandljev in pri primarnem smrčanju (otroci). Indikacijo je potrebno posebej pretehtati pri bolnikih z razcepom neba, saj lahko odstranitev, predvsem žrelnice, povzroči ali poslabša zaporo mehkega neba, ki je pomembna posebej pri pitju (pijača se vrača na nos). Poznamo klasično tonzilektomijo in adenoidektomijo. V zadnjem času je prišlo do razmaha novejših metod tonzilektomije in adenoidektomije. Dokazano je, da je adenotonzilektomija uspešna v 85 – 95 %. Študije o kakovosti življenja (QoL) dokazujejo kar v 87,7% izboljšanje kratkoročno, v 74,5% dolgoročno izboljšanje življenja in le v 5,1% poslabšanje kvalitete življenja po adenotonzilektomiji pri otrocih.

 

Delna odstranitev mandljev (tonzilotomija)

Poleg popolne odstranitve mandljev z žrelnico ali brez, poznamo tudi delno odstranitev mandljev. Metoda ni nova, vendar postaja smiselna izbira pri bolnikih z OSA in zgolj močno povečanimi mandlji (hipertrofija, hiperplazija). Torej pri bolnikih brez kroničnega tonzilitisa. Pri tonzilotomiji odstranimo centralni del mandlja z željo, da ohranimo del funkcionalnega tonzilarnega tkiva, obenem pa omogočimo dovolj širok lumen v nivoju tonzil. Med prednosti tonzilotomije štejemo manj pooperativnih bolečin, hitrejša rehabilitacija otrok, med slabosti ponovitev težav v smislu ponovne hipertrofije mandljev in ponovitve OSA.

 

Ostala kirurška zdravljenja

Le redko se pri pediatrični populaciji uporabljajo ostale kirurške metode. Med njimi predvsem uvulopalatoplastika (UVPP), operacije na spodnji čeljusti in traheotomija. Indikacije so izjemne, največkrat pri bolnikih s posebnostmi v kraniofacialnem razvoju.

 

Zaključek

Dolgoročne posledice nezdravljene OSA pri otrocih so lahko izredno hude. Najpomembnejše so hipertenzija, ishemična bolezen srca, srčno popuščanje in cerebrovaskularne epizode. Srednjeročne posledice so za družinske zdravnike, pediatre in otorinolaringologe še bolj pomembne. Mednje sodijo nizka rast, upočasnjen razvoj, težave pri koncentraciji in učenju, nenazadnje mentalna retardacija. Terapija je pri otrocih primarno kirurška in prinaša zanesljive rezultate.

Koroška Danes

Kontakt z nami

© Copyright 2016-2018 Koroška Danes